和田眼科

兵庫県西宮市の和田眼科では白内障手術に力を入れております。今津医療センター2階の眼科。西宮今津駅前すぐ。

  • 〒663-8245西宮市津門呉羽町1-28今津医療センター2階
  • TEL:0798-39-3777

コンタクトレンズ予約注文フォーム

コンタクトレンズ予約注文フォーム

使い捨てコンタクトレンズを当院で処方された方は、ご使用中のコンタクトレンズをこちらのフォームでご予約頂けます。通勤、通学やお買い物の合間などでのコンタクトレンズ処方にお手間や待ち時間を軽減できます。是非ご利用下さい。

  • ※  当院で処方を受けて眼の状態にお変わりがない方で、レンズ使用に不具合がなく、 前回処方と同じレンズ、同じ度数の方に限ります。レンズの種類を変更される方、眼の調子の悪い方、初めての方は予約をせずに直接ご来院ください。
  • ※  コンタクトレンズレンズのお取り置き完了後に電話連絡(またはメール連絡)致します。
    送信後3日以内に連絡がない場合、確認の為に0798-39-3773まで再度電話連絡下さい。
  • ※  お取り置き期間はご連絡後2週間です。2週間以内にご来院下さい。
  • ※  レンズのみの予約・ご購入はできません。検査・診察の上のレンズ処方が必要となります。
  • ※  片目につき、1日使い捨てタイプ6箱・2週間使い捨てタイプは2箱までのお取り置きとさせて頂きます。

下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。

 ※必須
 ※必須
 月   日 ※必須
 ※必須
※診察券に記載しております。
※取り置きレンズは前回処方と同じコンタクトレンズ・同じ度数に限ります。
右眼: ※必須
左眼: ※必須
右眼:     左眼: ※必須
右眼: 個     左眼: 個 ※必須

※お取り置きコンタクトレンズレンズの準備完了後にご連絡致します。
  こちらから必ずお電話にてご連絡致します。
  お電話に出られない場合は留守番電話にメッセージを残させて頂きます。

 ※必須
 ※必須
 月   日
※翌営業日から4日後以降でお願いします。
   診療日、診療時間はこちらでご確認ください。